Kŕčové žily alebo zväčšené žily dolných končatín sú primárne zmeny v povrchových žilách, ktoré vedú k vzniku hrčiek a uzlín na nohách. V medzinárodnej klasifikácii chorôb je toto ochorenie zakódované pod kódom „i83" a vzťahuje sa na chronické žilové ochorenia (CVD). CVD zahŕňa kŕčové žily, posttrombotický syndróm, vrodené venózne anomálie a žilové „pavučiny" a „hviezdy" (retikulárne žily a teleangiektázie).
Kŕčové žily sú bežným stavom na celom svete, s výskytom približne 60 % u dospelej populácie, v závislosti od krajiny. Obyvatelia Afriky a ázijsko-pacifického regiónu trpia kŕčovými žilami menej často ako obyvatelia Európy a Spojených štátov.
Presné príčiny kŕčových žíl sú stále neznáme, aj keď vysoká miera výskytu poukazuje na dôležitú úlohu dedičnosti. Genetické štúdie uskutočnené v posledných rokoch identifikovali znaky v génoch zodpovedných za tvorbu stien žíl a ich chlopní. Nesprávna činnosť týchto génov vedie k oslabeniu stien žíl, ich postupnému naťahovaniu a zväčšeniu lúmenu. Tento proces je sprevádzaný rozvojom chlopňovej nedostatočnosti, pri ktorej krv pod vplyvom gravitácie začne prúdiť v žilách opačným smerom. Z roka na rok kŕčové žily klesajú nižšie, postihujú čoraz viac žíl, čo vedie k vzniku kŕčových žíl. Práve tento príznak vysvetľuje názov ochorenia - kŕčové žily.
Pre neistotu príčin vzniku kŕčových žíl dolných končatín hovoria o jeho rizikových faktoroch, t. j. o faktoroch, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku tohto ochorenia. Bežné rizikové faktory sú vek, ženské pohlavie, obezita a dedičnosť. Typickou pacientkou s príznakmi kŕčových žíl je žena po menopauze s nadváhou, ktorá má v anamnéze viacpočetné tehotenstvá a pôrody.
Známky kŕčových žíl na nohách
Vo väčšine prípadov je možné určiť prítomnosť kŕčových žíl aj bez špeciálneho lekárskeho vzdelania. Jedným zo zjavných a objektívnych príznakov tejto patológie je výskyt „guľôčok" alebo „uzlíkov" na dolných končatinách, pričom koža nad nimi zvyčajne nemá špeciálnu farbu. Modré žilky väčšinou nie sú samy osebe chorobou, aj keď pacientom (zvyčajne ženám) často spôsobujú z estetického hľadiska určitý diskomfort.
V pokročilých prípadoch môžu rozšírené žily spôsobené kŕčovými žilami viesť k zmene farby kože v dôsledku žilového ekzému. To sa prejavuje rôznymi svrbivými vyrážkami (pľuzgiere, uzliny) a začervenaním.
Tieto príznaky spolu s opuchmi nôh, ktoré neustupujú ani po nočnom odpočinku, naznačujú rozvoj chronickej žilovej nedostatočnosti.
Pokiaľ ide o subjektívne prejavy kŕčových žíl, stojí za zmienku, že nie sú špecifické. Pacienti sa môžu sťažovať buď na ochorenie alebo preťaženie žilového systému dolných končatín. Najčastejšie sa pacienti obávajú ťažkosti, pocitu plnosti a miernej bolestivej bolesti v oblasti lýtka. Niekedy sa vyskytujú sťažnosti na bolesť v kŕčových žilách a zvýšenú únavu nôh.
Hoci sa tieto príznaky môžu medzi pacientmi značne líšiť, existujú niektoré spoločné črty, ktoré stojí za zmienku. Symptómy sú zvyčajne horšie pri dlhom sedení alebo státí alebo večer. Počas fyzickej aktivity, najmä pri chôdzi, sa sťažnosti znižujú. Dobrá úľava sa dosiahne aj ležaním alebo nosením kompresných pančúch. Intenzita subjektívnych symptómov je často periodická: v najteplejšom období roka alebo počas menštruácie u žien sú príznaky venóznej dilatácie výraznejšie.
Pálenie, brnenie, svalové kŕče v noci alebo syndróm nepokojných nôh (nepríjemné pocity v nohách v pokoji, pri ktorých je potrebné s nimi pohybovať, aby ste uvoľnili tento nepríjemný pocit) sa najčastejšie vyskytujú pri neurologických ochoreniach, ako sú radikulárne syndrómy a mali by sa liečiť opatrnosť.
Patogenéza kŕčových žíl na nohách
Patogenéza vývoja kŕčových žíl na nohách má zložitú a mnohostrannú povahu. Hlavnú úlohu v mechanizme ochorenia zohráva poškodenie stien a chlopní žíl, čo vedie k spätnému toku krvi a následnému poškodeniu vnútornej výstelky ciev s rozvojom zápalových procesov.
Potom patologický proces pokrýva strednú a vnútornú vrstvu žilovej steny, čo vedie k rastu spojivového tkaniva v svalovej vrstve žily a následne k jej atrofii. To vedie k postupnej deštrukcii kolagénového rámca cievy. Takéto zmeny narúšajú elasticitu žíl, prispievajú k ich ďalšiemu rozšíreniu a špirále pozdĺž nohy. Podobné zmeny postihujú aj žilové chlopne.
Tieto zmeny v žilovom systéme vedú k zvýšeniu tlaku v žilách, ktorý pri fungovaní svalovo-venóznej pumpy neklesá. Muskulovenózna pumpa dolných končatín je systém, ktorý zahŕňa hlboké, perforujúce a povrchové žily, ako aj myofasciálne formácie. Funguje nasledovne: keď je sval, napríklad lýtko, uvoľnený, krv sa nasáva z povrchových a vzdialených častí hlbokých žíl do svalových dutín. Potom, keď sa sval stiahne, krv sa vytlačí zo svalov do veľkých hlbokých žíl, čo sa prirovnáva k vytláčaniu tekutiny zo striekačky. Tento mechanizmus sa nazýva „periférne srdce" a hrá dôležitú úlohu pri cirkulácii krvi v žilách. Pri porušení tohto mechanizmu dochádza k stagnácii krvi v žilách, čo postupne vedie k chronickej žilovej nedostatočnosti.
Súbežne so zmenami v žilách sa pozorujú aj trofické zmeny v mäkkých tkanivách dolných končatín. V tomto prípade dochádza k zhrubnutiu kože a podkožného tuku na predkolení, čo sa nazýva lipodermatoskleróza. S progresiou tohto stavu sa objavujú trofické vredy v dolnej tretine nohy, najčastejšie na vnútornej strane.
Je potrebné poznamenať, že viditeľné žilové „gule" a „uzly" sú zvyčajne dôsledkom prítomnosti neviditeľného zdroja kŕčových žíl - veľkej safény. Vo väčšine prípadov ide o veľkú safénovú žilu, menej často o malú. Práve zmeny v povodí týchto žíl vedú k rozvoju kŕčových žíl.
Klasifikácia a štádiá vývoja kŕčových žíl na nohách
Moderná medzinárodná klasifikácia chronických žilových chorôb (CVD), vrátane kŕčových žíl, bola prijatá v roku 2003. Predtým sa v našej krajine používala klasifikácia štádií, v ktorej sa rozlišovali tri štádiá označujúce progresiu stavu. Je dôležité poznamenať, že štádium predstavuje nezvratné štádium patologického procesu. S rozvojom nových prístupov k liečbe KVO sa však od takejto systematizácie postupne upustilo a prešlo sa na klasifikáciu, ktorá zohľadňuje klinické, etiologické, anatomické a patogenetické znaky ochorenia.
Štádiá kŕčových žíl dolných končatín momentálne flebológovia nezdôrazňujú, aj keď v určitých prípadoch je vzhľadom na špecifiká domáceho zdravotníctva potrebné vrátiť sa k starej klasifikácii. Relevantná je všeobecne uznávaná medzinárodná klasifikácia CEAP (Clinic, Etiology, Anatomy, Pathogenesis).
Hlavnou zložkou tejto klasifikácie je klinická trieda, ktorá označuje najcharakteristickejší znak chronického žilového ochorenia.
- Trieda nula (C0) - absencia akýchkoľvek príznakov ochorenia;
- Prvá trieda (C1) sa prejavuje prítomnosťou telangiektáz a retikulárnych žíl („siete" a „hviezdičky");
- Druhá trieda (C2) - charakterizovaná kŕčovými safénovými žilami;
- Tretia trieda (C3) - začína sa venózna nedostatočnosť, spočiatku zistená opuchom nôh;
- Štvrtá trieda (C4) - pozorujú sa trofické zmeny na koži: C4a - hyperpigmentácia a/alebo venózny ekzém; C4b - lipodermatoskleróza;
- Piata trieda (C5) - zahojený žilový vred;
- Šiesty stupeň (C6) - otvorený vred.
Symbol „E" v klasifikácii CEAP označuje pôvod choroby:
- Ec - vrodený;
- Er - získaný;
- Es - sekundárne;
- En - s neznámym dôvodom.
Anatomická časť (písmeno „A") označuje umiestnenie patologických zmien:
- As - povrchové žily;
- Ar - perforujúce (spojovacie) žily;
- Ad - hlboké žily;
- An - žiadna zmena.
Poruchy venóznej hemodynamiky sú uvedené v časti „P":
- Pr—reverzný prietok krvi (reflux);
- Po - blokáda (oklúzia);
- Pr, o - kombinácia refluxu a oklúzie;
- Pn – žiadna zmena.
K symbolu „P" je pridané číslo, ktoré označuje konkrétnu postihnutú žilu podľa jej anatomickej terminológie.
Na konci sa pridá úroveň diagnostických akcií, ktorá je označená písmenom „L":
- LI - vyšetrenie + dopplerovská sonografia;
- LII - kontrola + ultrazvukové duplexné skenovanie;
- LIII - vyšetrenie + ultrazvukové duplexné skenovanie + venografia/CT/MRI).
Uvádza sa aj dátum diagnózy.
V dôsledku toho bude diagnóza zašifrovaná týmto spôsobom: C2, 3, 4a S, Ep, Ad, s, p, Pr 2, 3, 4, 14, 18; LII; 08/07/2019. Napriek na prvý pohľad zjavnej ťažkopádnosti je táto klasifikácia mimoriadne výhodná v tom, že popisuje všetky významné prejavy ochorenia u každého pacienta.
Komplikácie kŕčových žíl na nohách
Ako komplikácie kŕčových žíl sa môžu vyskytnúť trofické poruchy, trombóza a krvácanie. Trofické poruchy sú dôsledkom progresie ochorenia pri absencii liečby. Tieto poruchy začínajú kožnými prejavmi, ako je hyperpigmentácia (výskyt hnedých škvŕn), venózny ekzém a zhrubnutie kože nazývané lipodermatoskleróza.
Hlavným miestom vývoja týchto zmien je dolná časť nohy, ale žilový ekzém sa môže objaviť v oblasti akýchkoľvek kŕčových žíl vrátane stehna. V závislosti od zdroja kŕčových žíl (veľké alebo malé safény) budú trofické poruchy lokalizované na vnútornom alebo vonkajšom povrchu dolnej časti nohy, resp. Výsledkom podvýživy mäkkých tkanív je vznik žilového vredu v mieste predchádzajúcich zmien. Vredy môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, majú nepravidelný tvar, ploché dno a mierne sklonené okraje. Zvyčajne nevydychujú dobre a niekedy obsahujú hnis. Výskyt vredov je sprevádzaný svrbením a bolesťou. Venózne vredy sa vyznačujú dlhodobou existenciou (mesiace) a častými recidívami.
Trombózu povrchových žíl alebo tromboflebitídu treba odlíšiť od hlbokej žilovej trombózy. Druhý prípad je vážnejší. Aj pri trombóze kŕčových žíl však zostávajú príznaky nepríjemné. V mieste trombotizovanej žily sa vytvorí veľká bolestivá hrčka, ktorá je sprevádzaná začervenaním, horúčkou a zvýšenou citlivosťou. Niekedy tesnenie obmedzuje pohyb končatiny. Klinický obraz pripomína absces alebo absces.
Tromboflebitída je obzvlášť nebezpečná, ak sa šíri z povrchového do hlbokého systému. V takýchto prípadoch sa môže vyvinúť pľúcna embólia alebo hlboká žilová trombóza.
Krvácanie z kŕčových žíl je alarmujúce, pretože vysoký žilový tlak môže spôsobiť silné prúdenie krvi. V niektorých prípadoch to môže viesť k významnej strate krvi.
Diagnóza kŕčových žíl dolných končatín
Kontrola kŕčových žíl na dolných končatinách zvyčajne nie je náročná. Hlavným príznakom tohto ochorenia je výskyt žilových „hrbolčekov" a/alebo „uzlíkov". Tieto zmeny môže byť ťažké spozorovať, ak sa na dolných končatinách nadmerne hromadí tukové tkanivo.
Na potvrdenie diagnózy sa používajú rôzne inštrumentálne diagnostické metódy, z ktorých najdôležitejšie je duplexné ultrazvukové skenovanie (USDS). Umožňuje rýchlo, presne a bezpečne určiť zdroj kŕčových žíl, posúdiť veľkosť a štruktúru ciev, fungovanie žilových chlopní a tiež určiť prítomnosť krvných zrazenín. Počas štúdie sa skúma hlboký aj povrchový žilový systém. Na vykonanie ultrazvukového skenovania musí byť pacient v stojacej polohe alebo, ak to nie je možné, musí sedieť so spustenými nohami. Ak sa vyšetrenie vykonáva v polohe na chrbte, môže to spôsobiť chyby pri určovaní prítomnosti refluxu a krvných zrazenín.
Na presnejšie posúdenie činnosti ventilov a spätného prietoku krvi sa používajú tieto metódy:
- Skúšky kompresie vrátane tlaku na rôzne segmenty dolných končatín;
- Skúška namáhania (Valsalvov manéver);
- Simulácia chôdze;
- Využitie techniky Parana, pri ktorej sa jednoducho snažia pacienta dostať z rovnováhy, aby vytvorili napätie v lýtkových svaloch.
Výsledky duplexného ultrazvukového vyšetrenia žíl dolných končatín by sa mali zaznamenať vo forme záveru a grafického obrazu zobrazujúceho „venóznu mapu". Získané údaje pomáhajú pri plánovaní ďalšej liečby. Je dôležité poznamenať, že výsledky by sa mali brať do úvahy iba v kombinácii s klinickými údajmi, pretože zmeny na ultrazvukovom obrázku bez objektívnych príznakov ochorenia (kŕčové žily) môžu byť funkčné, to znamená, že nesúvisia s patológiou žíl. Je tiež potrebné poznamenať, že ultrazvukové vyšetrenie nie je potrebné, ak je diagnóza jasná a pacient neplánuje operáciu na liečbu kŕčových žíl.
Existujú aj iné metódy na určenie choroby:
- Dopplerovský ultrazvuk (USD) – nemal by sa zamieňať s USDS;
- Pletyzmografia;
- Röntgenová kontrastná venografia;
- Rádioflebografia;
- Počítačová tomografia (CT);
- Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI);
- Termografia;
- Intravaskulárny ultrazvuk (IVUS) je nová metóda.
Liečba kŕčových žíl na nohách.
Hlavným cieľom liečby kŕčových žíl dolných končatín je odstránenie všetkých abnormálne fungujúcich žíl. To je možné len pomocou invazívnych metód.
Existujú tri spôsoby:
- Odstránenie - kombinovaná flebektómia, krátke stripovanie, miniflebektómia, disekcia perforujúcich žíl;
- "Lepenie" - skleroterapia, mechanochemická obliterácia, kyanoakrylátová obliterácia;
- „Varovanie" je endovenózna laserová alebo rádiofrekvenčná obliterácia.
Na dosiahnutie cieľa liečby je potrebné vykonať dve úlohy: odstrániť zdroj kŕčových žíl (vertikálny reflux) a odstrániť kŕčové žily. Po dlhú dobu bola najčastejšie používanou metódou kombinovaná flebektómia.
Jeho implementácia zahŕňa dve fázy:
- Ligácia anastomózy, to znamená spojenie veľkej safény so spoločnou femorálnou žilou (crossektómia alebo operácia Troyanov-Trendelenburg);
- Odstránenie kmeňa saphenóznej žily pomocou sondy (stripovanie).
Táto metóda chirurgickej intervencie je radikálna, má však množstvo významných nevýhod, ktoré sú vlastné každej operácii: častá potreba anestézie, prítomnosť rezov a stehov, potreba výraznej rehabilitácie a zvýšené riziko komplikácií v porovnaní s inými metódami. .
Asi pred dvadsiatimi rokmi však nastala „flebologická revolúcia". Stalo sa to možné vďaka širokému používaniu ultrazvukového skenovania a objaveniu sa účinnej techniky - endovenóznej tepelnej obliterácie. Podstatou tejto metódy je pôsobenie vysokej teploty na stenu žily zvnútra. Dosahuje sa to laserovým žiarením (EVLO) alebo rádiofrekvenčnou expozíciou (RFI), ktoré „utesnia" lúmen žily.
Potom žila okamžite prestane fungovať a potom sa postupne upraví. Táto metóda umožňuje eliminovať vertikálny reflux rýchlo, efektívne, bezpečne a esteticky bez potreby dlhodobej rehabilitácie. Endovenózna tepelná obliterácia je už desať rokov považovaná za najoptimálnejšiu metódu liečby kŕčových žíl na celom svete a je príkladom „ordinačnej chirurgie".
Pri odstraňovaní kŕčových žíl sa hojne využíva aj skleroterapia (zlepenie postihnutej žily injekciou špeciálnej látky). Na dosiahnutie požadovaného výsledku je však potrebný starostlivý výber pacienta vzhľadom na zvýšené riziko recidívy ochorenia.
Konzervatívne liečebné metódy, medzi ktoré patrí kompresívna terapia, lieky na zlepšenie prekrvenia v žilách a lokálne formy liekov (gély, masti), majú len pomocný účinok, ovplyvňujúci najmä prejavy kŕčových žíl, bez odstránenia ich zdroja.
Prognóza a prevencia
Ak vezmeme do úvahy moderné liečebné metódy, prognóza kŕčových žíl je priaznivá. Aj v najpokročilejších prípadoch vedie liečba kŕčových žíl k rýchlemu zlepšeniu stavu pacienta.
Pri plánovaní liečby je však veľmi dôležité posúdiť riziká, pretože akákoľvek manipulácia so sebou nesie potenciálne nežiaduce účinky. Lekár je povinný minimalizovať ich pravdepodobnosť. Pred každým zákrokom je potrebné s pacientom prediskutovať všetky body a získať jeho písomný súhlas.
Všetky nežiaduce udalosti možno rozdeliť na riziká spojené s operáciou a anestéziou, ako aj na riziká pre pacienta.
Riziká operácie môžu byť malé, napríklad zápal (flebitída) v „navarených" alebo sklerotických žilách, sprevádzaný stuhnutím a strednou bolesťou. Môžu sa vyskytnúť kožné zmeny, ako je znížená citlivosť a hyperpigmentácia, ale sú dočasné a zvyčajne rýchlo ustúpia bez následkov.
Medzi hlavné komplikácie patrí hlboká žilová trombóza, alergické a toxické reakcie na anestetiká. Tieto komplikácie sú zriedkavé, ale u jednotlivého pacienta sú 100% pravdepodobné, aj keď štatistiky uvádzajú 1 prípad z 10 000 operácií.
Prevencia venóznej trombózy je založená na hodnotení rizika pomocou bodovacieho systému pomocou Capriniho tabuľky. Tento systém zohľadňuje rôzne rizikové faktory a určuje mieru rizika a vhodnú prevenciu. Medzi hlavné prostriedky prevencie venóznych tromboembolických komplikácií patrí minimalizácia chirurgickej traumy, včasná mobilizácia pacienta, nosenie kompresívnych pančúch a predpisovanie antikoagulancií podľa indikácií.
Je veľmi ťažké predpovedať alergické a toxické reakcie na lieky. Vykonanie alergických testov nezabráni ich výskytu a vo svetovej praxi sa nepoužíva. Preto je veľmi dôležité byť pripravený na takéto komplikácie u každého pacienta a poskytnúť okamžitú pomoc. Operačná sála by mala mať vždy špeciálne súpravy prvej pomoci so všetkými potrebnými liekmi.
Riziká zo strany pacientov sú zvyčajne spojené so sprievodnými ochoreniami, ako je hypertenzia, ischemická choroba srdca, epilepsia atď. Aby sa predišlo atakom takýchto ochorení, je potrebná dôkladná anamnéza a konzultácie s odborníkmi, ktorí dávajú povolenie na operáciu.
Pokiaľ ide o prevenciu kŕčových žíl, zatiaľ neexistuje, pretože hlavné dôvody jej vývoja nie sú známe. Preto sú relapsy kŕčových žíl po operácii pomerne časté. Minimálne invazívna liečba má však svoje výhody a udržiavať nohy v poriadku je dosť jednoduché, hlavnou vecou je kontaktovať flebológa včas.